Cartilha TDHA para Educadores

As aulas estão iniciando e é preciso que o Professor e Coordenador tenham diretrizes seguras para melhor elaborar o Planejamento do ano letivo no que se refere a: Disciplina, Aprendizado dos alunos, Gerenciamento da Sala de Aula, Mediação de Conflitos e um sem número de outros assuntos.

Introdução

Atualmente, muito se tem falado a respeito do uso de diagnósticos psiquiátricos para justificar problemas de aprendizado, de comportamento, ou até mesmo dificuldade dos pais em educar seus filhos. O diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é um bom exemplo. Muito presente na mídia, esse quadro reúne tanto admiradores como ferrenhos opositores. 

Outro tópico bastante polêmico é o uso de medicações em crianças e adolescentes. Tem sido questionado se os efeitos colaterais das medicações não seriam mais prejudiciais que os próprios sintomas; se existe ou não o risco dos pacientes ficarem “dependentes”; ou se as medicações poderiam causar mudanças ou danos permanentes ao cérebro. 

Em relação ao TDAH, diz-se até que a medicação mais comumente usada no seu tratamento, o metilfenidato, faria com que essas crianças ficassem “boazinhas”, “obedientes”, pois na verdade “retiram a espontaneidade ou a criatividade das crianças”.

Todas essas informações na mídia tornaram os sintomas de TDAH mais conhecidos entre a população em geral e impulsionaram o surgimento de associações de pacientes, tais como a Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA).

Apesar dos muitos ganhos trazidos por essas iniciativas, ainda existem muitas dúvidas e mitos sobre o TDAH. O desconhecimento ainda persiste entre médicos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, pedagogos, familiares e os próprios portadores do TDAH.

Entre os educadores, esse desconhecimento aumenta as sensações de impotência e frustração, pois o TDAH afeta não apenas o comportamento, mas também o processo de aprendizado de seus portadores. Grande parte da literatura aborda apenas os aspectos comportamentais do TDAH. Sabemos que os comportamentos hiperativos, disruptivos e impulsivos interferem não apenas no dia-a-dia de professor e do aluno, mas em toda a escola. 

Talvez por isso esses comportamentos acabem recebendo mais atenção dos profissionais. Entretanto, gostaríamos de ressaltar que alterações no funcionamento cognitivo, com consequências principalmente nas funções executivas (descritas em detalhes na página 18), na linguagem (receptiva e expressiva), e nas habilidades motoras fazem parte do quadro e devem ser estudadas. Esses comprometimentos afetam a capacidade de aprendizagem e o desempenho escolar.

Ou seja, lidar com os sintomas de TDAH e suas consequências não é um problema apenas dos portadores e/ou familiares. Os professores têm importante papel e real responsabilidade na melhora do processo de aprendizado. Portanto, mesmo que quisessem, não poderiam ser excluídos do tratamento do TDAH.

Este livreto tem como objetivo principal fornecer informações importantes sobre TDAH que possam auxiliar aos professores e demais profissionais envolvidos na arte de educar para que consiga identificar os sintomas e as características do TDAH, desenvolver estratégias eficazes de ensino e manejo comportamental para seus portadores e contribuir para a melhora da qualidade de suas vidas.

Existe mesmo TDAH?

Você já deve ter se deparado com crianças que não conseguem parar quietas, estão o tempo todo “aprontando”, “a mil”, como se estivessem “ligadas na tomada”. Muitas vezes essas crianças parecem não ouvir quando chamadas, e quando “ouvem” parecem ter muita dificuldade em se organizar para fazer o que lhes é pedido. 

Frequentemente têm dificuldade em aguardar sua vez nas atividades, interrompem os outros, mudam de assunto de forma recorrente e agem impulsivamente, chegando a apresentar comportamentos agressivos. Na escola essas crianças apresentam, frequentemente, dificuldades no aprendizado, assim como no relacionamento com seus colegas, levando tanto a repetências quanto à evasão escolar, a expulsões e a sentimentos de menos valia e baixa autoestima 

Em geral, a primeira reação é pensar que são crianças mal educadas, com pais ausentes e com dificuldade para “impor limites”. É possível que essa primeira impressão esteja correta. Entretanto, também é possível que elas apresentem algum problema médico, entre eles o TDAH.

OTDAH é um transtorno neuropsiquiátrico frequente, que acomete crianças, adolescentes e adultos, independente de país de origem, nível socioeconômico, raça ou religião. 

Atualmente não existem, nomeio científico, dúvidas sobre a gravidade e a amplitude das consequências do TDAH na vida dos portadores e de seus familiares. Para evitá-las, é preciso reunir esforços em diversas áreas para reduzir o tempo entre o início dos sintomas e a realização do diagnóstico correto, garantindo que todos os pacientes tenham acesso a um tratamento adequado para os sintomas de TDAH e possíveis comprometimentos associados. 

Apesar dessas certezas no meio acadêmico e científico, alguns setores da sociedade e profissionais das áreas de educação e saúde ainda questionam a existência do TDAH.

Como saber se um diagnóstico não é “invenção” dos médicos ou apenas conseqüência da correria da vida moderna ou da quantidade de estímulos oferecidos às pessoas em um mundo globalizado? 

Uma forma de tentar responder a essa pergunta é saber qual a frequência do problema em vários países, com culturas diferentes. Para isso, é preciso realizar estudos na população geral, chamados de epidemiológicos. Outra maneira é pesquisar os primeiros relatos desse diagnóstico e qual a sua evolução ao longo do tempo. 

OTDAH ao longo do tempo

As primeiras descrições de crianças que apresentavam quadros semelhantes ao que se descreve atualmente como TDAH surgiram na literatura infantil alemã em meados do século XIX. Traduzidos para o português, e publicados no Brasil na década de 1950, com os nomes de “João Felpudo” e “Juca e Chico”, os livros descreviam crianças muito “danadas”, e com grande dificuldade para seguir as regras propostas pelos pais.  Em 1917, um médico chamado Von Economo fez a primeira descrição clínica dessa patologia. Segundo ele:

“Temos nos deparado com uma série de casos nas instituições psiquiátricas que não fecham com nenhum diagnóstico conhecido. Apesar disso, eles apresentam similaridades quanto ao tipo de início do quadro e sintomatologia que nos força a agrupá-los em uma nova categoria diagnóstica... Estas crianças parecem ter perdido a inibição, tornam-se inoportunas, impertinentes e desrespeitosas. São cheias de espertezas, muito falantes...”

Ao longo do tempo, o TDAH recebeu várias denominações, como por exemplo, lesão cerebral mínima, síndrome hipercinética e disfunção cerebral mínima. Os critérios utilizados para o diagnóstico de TDAH também têm variado bastante. 

Essas diferenças nos nomes e nos critérios diagnósticos podem confundir as pessoas. Por outro lado, na maioria das vezes os nomes mudaram para acompanhar os resultados das pesquisas e dessa forma refletir o maior conhecimento sobre o TDAH. Por exemplo, o termo “lesão cerebral mínima” foi utilizado no período em que se acreditava que seus portadores teriam uma lesão no cérebro, o que apesar de causar problemas graves no comportamento do paciente, era “mínima” o suficiente para não ser detectada em exames radiológicos e menos grave que problemas neurológicos tais como tumores cerebrais.

Atualmente, sabe-se que o TDAH não é consequência de nenhuma lesão no cérebro.

Epidemiologia do TDAH

Estudos epidemiológicos realizados em diversos países, com características culturais muito diversas, revelaram que o TDAH existe em todas as culturas.

Esses estudos comprovam que o TDAH NÃO é secundário a fatores ambientais como estilo de educação dos pais (a famosa “falta de limites”) ou consequência de conflitos psicológicos.

Estudos epidemiológicos investigam quantos indivíduos têm um diagnóstico específico, em um determinado período de tempo. Esse número total é chamado de “taxa de prevalência”, ou apenas “prevalência”. Essa taxa permite compreender o quanto é comum, ou raro, um determinado diagnóstico numa população.

Em relação ao TDAH, estudos americanos apontaram prevalências entre 2,5% a 8,0% (Rowland e cols., 2001). Em 1999, um estudo brasileiro, usando uma amostra de escolares de 12 a 14 anos, encontrou taxa de prevalência de 5,8% nesses estudantes (Rohde e cols., 1999).

Em 2007, foi publicado um dos estudos considerados como mais importantes sobre a prevalência de TDAH. Esse estudo avaliou os resultados de mais de 8 mil estudos em todo o mundo e conseguiu demonstrar que a estimativa mais correta para a prevalência de TDAH seria de 5% da população infantil mundial (Polanczyck e cols., 2007).Para explicar melhor a relevância desses achados, imagine uma classe de 40 alunos.

Considerando uma taxa de 5%, a estimativa é que ao menos duas crianças da classe sejam portadoras de TDAH!

Quando avaliamos as frequências nas clínicas ou ambulatórios para atendimento de saúde mental, encontra-se que o TDAH é o transtorno mais comumente encaminhado para serviços especializados em psiquiatria da infância e da adolescência.

Apesar de ser mais frequente na infância, existem evidências crescentes de que o TDAH afeta pessoas de todas as idades, e que cerca de 60 a 80 % das crianças com TDAH mantêm os sintomas na adolescência e na vida adulta.

Também existem evidências científicas de que quando diagnosticado é importante dar início ao tratamento, tendo em vista que a persistência dos sintomas pode causar graves comprometimentos do aprendizado, da autoestima e dos relacionamentos social e familiar.

Como diagnosticar o TDAH?*

O diagnóstico de TDAH é clínico. Não existe, até o momento, NENHUM exame ou teste que possa sozinho dar seu diagnóstico, nem mesmo os mais modernos tais como ressonância magnética funcional, PET, SPECT, eletroencefalograma digital ou dosagem de substâncias no sangue ou em fios de cabelo.

Para se elaborar um diagnóstico correto dessa condição são necessárias várias avaliações, muitas vezes com abordagem multidisciplinar. A avaliação clínica com médico deve coletar informações não apenas da observação da criança durante a consulta, mas também realizar entrevista com os pais e/ou cuidadores dessa criança, solicitar informações da escola que acriança frequenta sobre seu comportamento, sociabilidade e aprendizado, além da utilização de escalas de avaliação da presença e gravidade dos sintomas.

Após reunir todas essas informações, o médico deve avaliar se o paciente preenche os critérios diagnósticos para o TDAH. Esses critérios diagnósticos estão descritos nos manuais de classificação (MC). Correspondem a uma lista de sintomas e sinais, elaborados por um grupo de  pesquisadores especialistas no assunto, e utilizados para homogeneizar a forma de se avaliar se um indivíduo tem ou não uma determinada doença.

Manuais de Classificação

O objetivo principal dos MC é melhorar a comunicação entre os pesquisadores e os clínicos. Mais especificamente, para pesquisadores, os MC permitem que eles compartilhem descobertas; aumentem a confiabilidade e validação dos resultados de pesquisas; e assim encorajem o aumento gradual do conhecimento. Para os clínicos, os MC ajudam na escolha do tratamento mais adequado e possibilitam a avaliação dos benefícios das intervenções terapêuticas. Sendo assim, os MC devem apresentar definições descritivas, com ênfase nos comportamentos apresentados pelos pacientes e nos achados clínicos mais frequentes, independente de sabermos ou não quais os fatores etiológicos envolvidos nos diversos diagnósticos.

Atualmente, os MC mais utilizados são o Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação Psiquiátrica Americana, que já está na sua quarta versão, o DSM-IV e o Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, décima versão, o CID-10.

Apesar das enormes vantagens que o DSM-IV e a CID-10 proporcionaram, é preciso estar atento para que eles não sejam utilizados de forma equivocada. Ou seja, os manuais NUNCA podem ser usados para estigmatizar as pessoas. Da mesma forma, é importante lembrar que o diagnóstico é o início do tratamento, não o seu fim. Levantamos essa questão porque muitos professores perguntam se ao dizer o diagnóstico para alguém ou discutir sobre o mesmo com a família não existe o risco de “rotular” o paciente.

É interessante pensar que essa pergunta só é feita para diagnósticos psiquiátricos. Para qualquer outra especialidade, Para qualquer outra especialidade, quando vamos ao médico queremos sempre saber o que temos. Por exemplo, caso uma criança esteja com febre e tosse, os pais com certeza vão querer saber se seu filho (a) tem bronquite, pneumonia, ou apenas um resfriado, antes de medicá-lo (a) com uma aspirina ou antibiótico.

Da mesma forma, em psiquiatria, também é extremamente importante identificar e discutir com o paciente e seus familiares às hipóteses diagnósticas antes de iniciar o tratamento. Se nós, profissionais (tanto da área de saúde quanto de educação), não nos sentirmos à vontade para discutir um diagnóstico específico, como vamos exigir que uma criança com TDAH tenha os mesmos direitos de outra com qualquer problema clínico tais como pneumonia ou diabetes? A seguir, apresentamos os critérios para o diagnóstico de TDAH, de acordo com o DSM-IV.

Lista de Sintomas do TDAH de acordo com o DSM-IV:

A. Ou a presença de seis (ou mais) sintomas de desatenção persistiram pelo período mínimo de seis meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento OU a presença de seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade, por no mínimo seis meses, em um grau mal adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento.

B. Alguns dos sintomas de desatenção ou hiperatividade/impulsividade já estavam presentes antes dos 7 anos de idade.

C. Algum comprometimento causado pelos sintomas está presente em 2 ou mais contextos [p. ex. na escola (ou trabalho) e em casa].

D. Deve haver claras evidências de comprometimento clinicamente importante no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno global do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico, nem são mais bem explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno do humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo ou transtorno de personalidade.

A seguir, na Tabela 1 descrevemos os sintomas descritos no critério “A”, e exemplos de como esses sintomas podem se apresentar na sala de aula.

Tabela 1 – Sintomas de TDAH e exemplos de sua apresentação na sala de aula 

Sintomas de Desatenção

•Não presta atenção a detalhes e/ou comete erros por omissão ou descuido;

•Tem dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas;

Exemplos de situações. Na escola, o aluno:

•faz atividade na página diferente da solicitada pelo professor;

•ao fazer cálculos, não percebe o sinal indicativo das operações;

•pula questões;

•durante o intervalo não consegue jogar dama ou xadrez com os colegas;

•Parece não ouvir quando lhe dirigem apalavra (cabeça “no mundo da lua”);

•Tem dificuldades em seguir instruções e/ou terminar tarefas;

•Dificuldade para organizar tarefas e atividades;

•Demonstra ojeriza ou reluta em envolver-se tarefas que exijam esforço mental continuado;

•Perde coisas necessárias para as tarefas e atividades;

•Distrai-se facilmente por estímulos que não tem nada a ver com o que está fazendo;

•Apresenta esquecimento em atividades diárias;

•está mais preocupado com a hora do recreio e situações de lazer;

•desenha no caderno e não percebe que estão falando com ele;

•não percebe que a consigna indica um determinado comando e executa de

outra forma;

•em perguntas sequenciadas em geral respondem apenas a uma;

•guarda os materiais fotocopiados em pastas trocadas

•na véspera da prova resolve fazer uma pesquisa de outra matéria;

•inicia uma resposta, palavra ou frase deixando-a incompleta;

•desiste da leitura de um texto ou tarefa só pelo seu tamanho;

•leva gravuras para uma pesquisa em sala e deixa no transporte escolar;

•perde frequentemente o material;

•procura saber quem é o aniversariante da sala ao lado quando escuta o “parabéns”;

•envolve-se nas conversas paralelas dos colegas;

•esquece a mochila na escola com todo o seu material;

•não traz as tarefas e trabalhos a serem entregues no dia;

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